特定不妊治療費助成申請書

 特定不妊治療医療機関証明書

 特定不妊治療費助成申請書例

 特定不妊治療（体外受精・顕微授精）を受けられた方の治療費の一部を助成します。（平成27年度4月1日以降の治療費より適用となります。）

 対象：　次の用件を全て満たす方

1.申請時点で、市内に1年以上お住まいのご夫婦で、法律上の婚姻関係にある

2.千葉県特定不妊治療費助成事業の交付決定を受けていること

3.他の市町村（特別区を含む。）が実施する特定不妊治療を受けた者に対する類似の助成を受けていないこと。

 助成方法：　償還払い（一度医療機関で費用を支払っていただいた後、申請していただくとお金が返ってきます。）

 助成額：　特定不妊治療費助成額の2分の1の額とし、1年度10万円を限度に助成します。（ただし、1,000円未満は切り捨てます）

　制度の詳細や必要書類については事前にお問い合わせください。

　千葉県特定不妊治療費助成事業の交付決定を受けた日の翌日から、2年以内に以下のものを用意し、申請書等を健康増進課まで提出してください。

1. 千葉県特定不妊治療費助成承認決定通知書の写し
2. 千葉県特定不妊治療費助成申請書に添付した特定不妊治療受診等に係る証明書の写し
3. 法律上の婚姻をしている夫婦であることを証する書類
4. 住民票の写し
5. 認印と振込口座がわかるもの（通帳等）

　(注意事項)
　 ・3,4について、申請者の同意により公簿で確認できる時は、省略させることができます。
　 ・申請者以外の口座へ振り込む場合は、委任状が必要です。

　 ・委任状